Receber a notícia de que o plano de saúde negou um tratamento prescrito pelo médico é, por si só, uma situação angustiante — especialmente quando o paciente já está em sofrimento ou em risco. Felizmente, o consumidor tem instrumentos legais sólidos para reverter negativas indevidas, sobretudo após a Lei 14.454/2022, que mudou de forma definitiva a discussão sobre o rol da ANS.

Neste artigo explicamos quando uma negativa é abusiva, qual o papel do rol da ANS hoje, como funciona a tutela de urgência para liberação imediata e como agir antes mesmo de partir para o judicial.

O que é o rol da ANS e o que mudou

O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a lista de procedimentos e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Por muito tempo, operadoras alegavam que tudo o que estivesse fora do rol não tinha cobertura — interpretação chamada de “rol taxativo”.

A Lei 14.454/2022 inverteu essa lógica. Hoje, o rol funciona como referência básica, mas o plano é obrigado a cobrir tratamentos não listados quando:

• Houver comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
• Existirem recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec); ou
• Houver recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Hipóteses comuns de negativa abusiva

• Tratamento “experimental”: a negativa baseada em rotular o procedimento como experimental costuma cair quando há literatura científica sustentando a indicação.
• Procedimento off-label: medicamentos e tratamentos prescritos para indicação diferente da bula têm sido autorizados quando há respaldo médico e científico.
• Limite de sessões: limites de fisioterapia, terapia ocupacional, psicológica e fonoaudiologia foram declarados ilegais quando há prescrição médica que justifique mais sessões — especialmente em casos de TEA e doenças crônicas.
• Negativa por falta de cobertura no rol: após a Lei 14.454/22, a operadora precisa demonstrar que não há respaldo científico para a recusa.
• Carência: em casos de urgência e emergência, a carência se reduz a 24 horas (Lei 9.656/98).

O que fazer ao receber uma negativa

1. Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer justificativa formal — esse documento é base para tudo que vier depois.
2. Reúna a documentação médica: relatório, laudos, exames, justificativa do médico assistente sobre a necessidade do tratamento e indicação científica.
3. Reclame na ANS: é possível abrir reclamação direta no site da agência. Em casos urgentes, há fluxo prioritário.
4. Avalie a via judicial com tutela de urgência: em situações de risco, é possível obter decisão liminar em horas, obrigando o plano a custear o tratamento.

Tutela de urgência: liminar para liberação imediata

Quando o atraso pode causar dano irreparável (paciente em UTI, tratamento oncológico em curso, criança em terapia ABA, gestante de risco), o juiz pode determinar — em decisão liminar — a liberação imediata do procedimento.

Para obter, o advogado precisa demonstrar:

• Probabilidade do direito (laudo médico, prescrição, fundamento legal).
• Risco de dano (urgência clínica documentada).

O que o STJ tem decidido

O Superior Tribunal de Justiça vem consolidando entendimentos importantes:

• Plano de saúde não pode limitar prazo de internação quando há indicação médica (Súmula 302).
• Cobertura é devida em casos de tratamento não listado quando há prescrição médica e amparo científico.
• Operadoras respondem por danos materiais e morais em negativas comprovadamente abusivas.

Antes da Justiça: tente as instâncias de solução

Em muitos casos, a operadora reverte a negativa quando recebe um pedido formal documentado, ou após reclamação na ANS. A judicialização imediata é necessária em urgências, mas em situações eletivas vale tentar a via consensual primeiro.

Perguntas frequentes

Em quanto tempo consigo uma liminar?

Em casos comprovadamente urgentes, juízes têm concedido decisões em algumas horas após o protocolo. O essencial é a qualidade da documentação médica.

O plano pode me cancelar por causa do processo?

Não. Cancelamento por essa razão é abusivo. Inclusive, há jurisprudência impedindo a rescisão unilateral durante tratamentos em curso.

Posso ser indenizado por danos morais?

Sim, quando a negativa é abusiva e gera angústia, atraso de tratamento ou agravamento da doença, é possível pleitear danos morais — frequentemente reconhecidos pelos tribunais.

Este conteúdo é informativo e não substitui consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, fale com a Guirra e Santana Advogados Associados.

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